浙江湖州：以“三维共管”新模式跑出“体重管理”加速度

为深入贯彻国家卫健委等16部委“体重管理年”工作部署，浙江省湖州市南浔区探索构建“体重管理、慢病协防、周期干预”三维共管服务闭环，通过关口前移、学科联动、数字赋能三大核心举措，实现超重肥胖人群健康管理效能跨越式提升。

截止到2024年底，累计纳管超重肥胖（伴“三高”）重点人群1600余人，患者依从性从2023年的32%提高至2024年的90%以上，并发症发生率同比降低了7.2个百分点，相关指标优于国家及省市平均水平。

构建精准筛查体系，实现早筛早治。通过建立迭代城乡居民同质同标健康体检机制，创新推出“基础+专项”超重肥胖人群个性化套餐，增补体脂率、颈动脉B超等检查项目并纳入政府民生实事兜底保障。2024年共筛查BMI≥24伴“三高”患者5000余人，促进心脑血管疾病、糖尿病和部分癌症等重要危险因素早发现、早干预，构建起覆盖全生命周期的肥胖防控网络。

创新多学科诊疗模式，提升干预精度。整合健共体内分泌科、心血管内科、健康营养师、家庭医生和社会体育指导员等人力资源，组建多学科诊疗服务团队5支，开设公立医院体重管理门诊5个。依托慢性病AI辅助诊断技术，累计完成超重肥胖个体健康评估3580人次，为高风险人群提供专科诊疗6719人次、向低风险人群开具个性化健康处方1.6万份，实现体重、腰围、体脂率、代谢指标“四维”动态监管。

实施数字赋能服务，重塑供给形态。构建超重肥胖人群专项电子健康档案库，将筛查出的BMI≥24的人群全量纳入“慢病病种库”，实现“筛查－评估－干预－随访”全流程数字化管理。依托慢病一体化管理平台，自动归集相关人员健康体检、（门诊、住院）诊疗记录、智能穿戴设备等多维度健康数据，生成个性化健康评估报告600余份。督促和警示多学科诊疗服务团队分类健康干预，一体解决超重肥胖人群健康管理不闭环、超重肥胖人群依从性低等问题。

责编：阎秀峰 王韵涵